Caso clínico # 49. Varón de 37 años que ingresa en UCI por miocardiopatía dilatada (MCD) idiopática, con FEVI severamente deprimida en situación de shock cardiogénico, requiriendo el inicio de terapia ECMO de tipo V-A.
En ecocardiografía transtorácica se aprecia imagen sugestiva de trombo apical que se confirma mediante la realización de ETE.
Plano medioesofágico de 4 cámaras a 0º
Plano medioesofágico de 2 cámaras a 0º
Plano transgástrico apical a 0º
En la ETE se aprecia VI dilatado con acinesia global y FEVI severamente deprimida, a nivel inferoapical se aprecia masa redondeada de 2.4 cm x 1.8 cm hipoecogénica adherida al endocardio compatible con un trombo, orejuela de la aurícula izquierda libre.
Imágenes del trombo apical del paciente de nuestro caso junto a otros ejemplos de trombos apicales del ventrículo izquierdo.
Caso clínico # 48. Paciente mujer de 76 años con AP de HTA sin tratamiento, no DLP, ni DM, ex-fumadora, con cuadro de varios días de evolución consistente en sensación de dolor torácico tipo pinchazo en ambos hemitórax que no relaciona con movimientos o con cambios posturales, sin disnea asociada. Consulta por urgencias por dolor torácico opresivo irradiado al miembro superior izquierdo, que no cede con ibuprofeno. En urgencias de su hospital se le realiza ECG donde se aprecia elevación del ST en cara inferior con T negativas de V3 a V6. Se le realiza cateterismo cardíaco donde se aprecia enfermedad de 2 vasos con una lesión severa en la DA proximal y una CD proximal ocluida, donde colocan un stent.
Se le realiza además ecocardiografía transtorácica donde se aprecia un VI no dilatado, ni hipertrófico, con FEVI conservada, con hipoquinesia severa de cara inferior, CIV muscular restrictiva y pseudoaneurisma inferior, derrame pericárdico leve, sin datos de compromiso hemodinámico.
Ante hallazgos de pseudoaneurisma y CIV contactan con cirugía cardíaca de nuestro hospital y se acepta su traslado.
En nuestro centro se le realiza la siguiente cardio-RMN
La cardio-RMN informa de solución de continuidad de la pared ventricular en la unión entre segmentos basales del septo inferior y cara inferior, con salida de flujo que se acumula en una estructura sacular de morfología abigarrada: impresiona de rotura cardíaca contenida. Se observa además una CIV restrictiva con shunt I-D que hace efecto coanda en VD. Presencia de edema miocardio transmural en segmentos medio-básales de la unión entre septo inferior y cara inferior, con realce transmural en el estudio tardío, en relación con infarto agudo. VD no dilatado, con FS conservada. IM ligera. Derrame pericárdico ligero.
En conclusión hallazgos compatibles con rotura cardíaca contenida tras infarto inferior basal con CIV restrictiva asociada. FEVI conservada.
Tras los hallazgos de la cardio-RMN se decide intervención quirúrgica urgente.
La cirugía se realiza tras la inserción de BCIAo y en CEC. Esternotomía media, retiran coágulos en cara diafragmática, con evidencia de rotura de pared en segmento basal. Se realiza bypass de safena a DA media. Ventriculotomía longitudinal izquierda paralela a septo interventricular. Se aprecia CIV basal de unos 15 mm. Se procede a cierre mediante corona de puntos de prolene apoyados sobre parche de teflon (en cara VD) y parche de dacron en cara VI. Se procede a ventriculorrafia mediante exclusión de tejido infartado, realizando técnica de sandwich apoyado sobre tiras de poliéster y puntos colchoneros (de epicardio a epicardio) con posterior refuerzo de sutura over and over. Se realiza sellado con bioglue y parche de pericardio heterólogo.
Optimización de aminas vasoactivas logrando buenas tensiones apoyadas con BCIAo. ETE intraoperatoria que informa de SAM con VI hipovolémico. Impresiona de mínima CIV residual (5 mm). Aquinesia de septo y VD. se optimiza precarga.
Vuelve a UCI con noradrenalina a dosis bajas y dobutamina a dosis medias.
En relación al caso:
¿ Que ventajas ofrecen la TAC y la RMN cardíacas con respecto a la ecocardiografía en el diagnóstico de un pseudonaneurisma ventricular? ¿Existe alguna recomendación específica de que la RMN sea superior al TAC o viceversa a la hora del diagnóstico de un pseudoaneurisma ventricular?
Caso clínico # 47. Paciente mujer de 75 años de origen marroquí con AP de HTA, DM2 y miocardiopatía hipertrófica apical. Consulta por cuadro de 1 semana de evolución consistente en dolor torácico intermitente que ha ido en aumento progresivo hasta hacerse más intenso y continuo.
En el centro de salud le realizan el siguiente ECG:
Y la envían a nuestro hospital donde se le realiza cateterismo cardíaco que informa de TCI sin lesiones,
DA próxima con estenosis del 40%, DA media con estenosis del 90% y DA distal con estenosis del 50%.
CD ostial con estenosis del 90%, CD media (lesión larga) y CD distal con oclusión trombótica aguda, realizan ACTP e implantación de 2 stents, uno en CD media y otro en CD distal
Tras el procedimiento ingresa en UCI donde se le realiza la siguiente ecocardiografía transtorácica:
Ante los hallazgos ecocardiográficos sugestivos de pseudoaneurisma ventricular secundario a IAM inferior evolucionado se solicita cardio-TAC
El cardio-TAC informa de derrame pericárdico moderado, de densidad intermedia concordante con contenido hemático, de hasta 2 cm de espesor en cara inferior.
Existe una disrupción de la pared con una apertura de 24,5 x 20 mm en la pared inferior basal del VI con voluminosa cavidad discinética de morfología irregular y polilobulada de aproximadamente 47 x 36 mm (con un ratio cuello/cavidad de 0,5) con componente de trombo laminar de unos 8 mm de espesor. Por su morfología y localización es sugerente de pseudoaneurisma ventricular.
Ante el diagnóstico de pseudoaneurisma es valorada por cirugía cardíaca, decidiéndose intervención quirúrgica, donde se evidencia hemopericardio con pseudoaneurisma de unos 4 cm, localizado en cara diafragmática del VI, con trombo organizado en su interior. Realizan apertura del pseudoaneurisma, con resección del trombo, cierre del cuello con parche de dacron, se realiza hemostasia y se refuerza la reparación suturando los remanentes del aneurisma sobre la misma. Salida de CEC con ritmo de marcapasos VVI (bradicardia sinusal espontánea de base) con posterior paso a RS, sin soporte inotrópico y con excelente hemodinámica. Se realiza ETE intraoperatoria que muestra buena reparación del aneurisma, contractilidad del VI conservada e IM ligera.
Tras la intervención regresa nuevamente a UCI.
En relación al caso clínico, ¿podríais describir los hallazgos iniciales de la ecocardiografía transtorácica?
¿Cuales son los características que permiten diferenciar un pseudoaneurisma ventricular de un aneurisma verdadero?
Caso clínico # 46. Varón de 36 años sin AP de HTA, DM o DLP, ex- fumador. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica.
Colitis ulcerosa en seguimiento por Digestivo. Tratamiento habitual con Mesalazina.
El paciente presenta parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria, inician RCP básica los testigos, a la llegada del Soporte Vital Básico administran 2 descargas del DESA por ritmo desfibrilable, a la llegada del SAMU se evidencia persistencia de FV, procediendo a nueva descarga y administración de 1 mg de adrenalina, con salida a taquicardia sinusal a 100 lpm. Se procede a IOT y conexión a ventilación mecánica.
Es trasladado a nuestro hospital y a su ingreso se contacta con hemodinámica y se realiza coronariografía urgente donde se aprecian coronarias sanas.
Se realiza ecocardiografía transtorácica apreciando VI no dilatado con FEVI visualmente conservada, sin alteraciones en la contractilidad global, ni segmentaría. VD no dilatado con FSVD conservada. No valvulopatías significativas. No derrame pericardico.
Se retira sedación el primer día de ingreso presentando Glasgow de 3 puntos de forma persistente.
Posteriormente se realiza RMN cerebral que informa de signos compatibles con encefalopatía postanóxica aguda con afectación de ambos hemisferios y de ganglios de la base de forma bilateral.
Se realiza también RMN cardíaca que informa de VI no dilatado, con FS en el límite inferior de la normalidad. Alteración segmentaria de la contractilidad en cara inferolateral medial. Asociando signos sugerentes de infiltración fibroadiposa en cara lateral, así como en cara inferior medio-basal.
¿Ante un cuadro de muerte súbita del adulto cual es el diagnóstico diferencial que debe hacerse?
¿De acuerdo a los hallazgos de la cardio-RMN cual sería la etiología más probable del cuadro de muerte súbita de este paciente?
Caso clínico # 45.Varón de 67 años. Antecedentes personales:No RAM, No HTA, No DM, No DLP, ex-fumador hace 7 años. Acude a urgencias por clínica de 8 días de evolución consistente en fiebre, tos seca y debilidad generalizada, en rx tórax infiltrado fino reticular en ambas bases pulmonares y en analítica leucocitos 9,300 (neutrófilos 8390, linfocitos 370), dímero-D 0,331 ng/mL, glucosa 146, urea 21, creatinina 0,83, FG >60, LDH 281, PCR 13,62, PCR en aspirado nasofaríngeo positiva para Covid-19. Gasometría arterial: FiO2 21%, pH 7,4, pCO2 36,3, pO2 76,5. Ingresa en planta de hospitalización con dx de neumonía Covid 19. Se inicia tratamiento con dexametasona, ceftriaxona y GN. En planta al segundo día presenta empeoramiento respiratorio con taquipnea de hasta 36 rpm y uso de musculatura accesoria con tiraje muy llamativo, que no mejora con VMX 0.5%. SatO2 98%. Se realiza GA: pH 7.46, pO2 151, pCO2 40 PAFI > 430.
Ingresa en UCI, inicialmente presenta aumento de requerimientos de O2 por lo que se maneja con OAF, con buena evolución, pudiendo retirarse el OAF a los pocos días, manteniendo buenas saturaciones con GN a 4 lt/min. Se continua tratamiento con dexametasona iv y se administran 2 dosis de tocilizumab . Al 4 día de ingreso presenta empeoramiento respiratorio rápidamente progresivo que obliga a ir aumentando la asistencia ventilatoria hasta la IOT y conexión a ventilación mecánica
Rx de tórax al ingreso en UCI:
Rx de tórax al 4º día de ingreso en UCI
Rx de tórax al 9º día de ventilación mecánica
Se realiza la siguiente ecografía pulmonar (9º día de ventilación mecánica)
Lóbulo superior derecho
Lóbulo medio
Lóbulo inferior derecho
Lóbulo superior izquierdo
Língula
Lóbulo inferior izquierdo
Presenta sobreinfección bacteriana con NAVM por Klebsiella Pneumoniae y SAMR e ITU por Pseudomonas Aeruginosa VIM, por lo que recibe tratamiento antibiótico con Aztreonam + Colistina + Linezolid y Ciprofloxacino, desarrolla cuadro de shock séptico y fallo multiorgánico con gran inestabilidad hemodinámica y fracaso renal
Posteriormente desarrolla un SDRA muy severo con escasa respuesta a maniobras de reclutamiento y prono
Por intubación prolongada se realiza traqueotomia percutánea en la segunda semana de ventilación mecánica
Evolución muy tórpida, pulmones inventilables e hipoxemia refractaria a cualquier medida ventilatoria. Vuelve a presentar nuevo deterioro hemodinámico con necesidad de NA a dosis crecientes, fracaso renal oligoanúrico.
Finalmente el paciente es éxitus tras 53 días de ingreso en UCI.
¿Qué análisis puede hacer del caso clínico?
¿Que hallazgos se observan en la ecografía pulmonar? ¿Se aprecian algunos hallazgos característicos de la neumonía Covid-19 en la ecografía?
Caso clínico # 44. Paciente varón de 59 años, con antecedentes de ex tabaquismo hasta hacía 14 años, cirrosis enólica y carcinoma de pulmón derecho T3N3M0 tratado con RT y QT en 2009, que ingresa en UCI por hematoma subdural agudo izquierdo secundario a rotura de aneurisma de la ACM izquierda, requiere de IOT por deterioro del nivel de consciencia.
Posteriormente es extubado presentando durante los días siguientes empeoramiento del intercambio gaseoso con aparición de infiltrado en lóbulo superior izquierdo que se extiende progresivamente a todo el pulmón ipsilateral, requiriendo nueva intubación por insuficiencia respiratoria. Se objetiva gran inestabiliad hemodinámica requiriendo de noradrenalina hasta dosis de 1,4 mcg/kg/min.
Se realiza la siguiente ecocardiografía transtorácica para filiar la etiología del shock:
Se realizan una valoración hemodinámica mediante ecocardiografía y las siguientes mediciones: diámetro del TSVI de 2.1 cm, IVT TSVI 31 cm, con una FC de 124 lpm.
Se decide también realizar monitorización hemodinámica continua con el sistema Vigileo, que aporta los siguientes datos:
Cual sería el diagnóstico y el tipo de shock del paciente?
Cual sería el gasto cardíaco calculado mediante ecocardiografía?
Caso clínico # 43. Paciente mujer de 70 años ingresada en UCI por HSA aneurismática.
Se realiza la siguiente ecocardiografía con el siguiente hallazgo incidental en el plano subcostal
De acuerdo a esta ecocardiografía que hallazgo/hallazgos pueden apreciarse, cuales son los criterios diagnósticos de dicho hallazgo y sus implicaciones clínicas?
Caso clínico # 42. Paciente mujer de 42 años que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía comunitaria izquierda, precisando de intubación orotraqueal.
En rx de tórax se aprecia:
Se realiza además la siguiente ecografía pulmonar:
Donde se aprecia un derrame pleural con tractos de fibrina y una gran condensación con signo tisular (hepatización) con broncograma aéreo que afecta a todo el pulmón izquierdo.
Se realizó toracentesis obteniendo líquido pleural que cumplía criterios de exudado pero no de empiema.
Aunque los cultivos del líquido pleural fueron negativos en los hemocultivos se aisló una Klebsiella Pneumoniae.
Caso clínico # 41. Paciente sueca de 70 años, con antecedentes de asma bronquial, acude por urgencias por cuadro de dolor torácico de 3 horas de evolución, en ECG elevación del ST en V5-V6, TnT de 95 ng/l. Se realiza cateterismo coronario donde se aprecian coronarias normales. La hallazgos ecocardiográficos son los siguientes:
Un nuevo caso de miocardiopatía de estrés o Takotsubo. Reinterrogando a la paciente, reconoció que el dolor le empezó mientras se encontraba viendo una "very exciting movie".
Caso clínico # 40. Paciente mujer de 73 años que en el postoperatorio inmediato de reemplazo valvular mitral con prótesis biológica, por endocarditis infecciosa por Staphylococcus Aureus, presenta inestabilidad hemodinámica y bajo gasto cardíaco, le hacemos una ecocardiografía transtorácica y encontramos lo siguiente...
Que hallazgos se aprecian en la ecocardiografía? que conclusiones sacaríais a partir del estudio doppler? Cual sería la conducta a seguir con esta paciente?
Caso clínico # 39. Paciente varón de 47 años, sin antecedentes patológicos, que ingresa por fractura de húmero izquierdo. Se realiza osteosíntesis mediante clavo intramedular. La intervención cursa sin incidencias.
En el despertar presenta disnea, taquipnea y desaturación. Inician oxigenoterapia con respuesta parcial. Exploración física: consciente, TA: 150/90 mmHg, FC: 130 lpm, FR: 30 rpm, SatO2 90% (FiO2 100%), T: 37ºC
Caso clínico #38. Mujer de 72 años con cuadro clínico consistente en dolor torácico de características atípicas de varias semanas de evolución, ingresa por urgencias en situación de shock y fallo multiorgánico
Se realiza el siguiente ECG:
Posteriormente se realiza además una ecocardiografía transtorácica apreciando:
De acuerdo al caso clínico, ECG e imágenes de ecocardiografía transtorácica podéis hacer un diagnóstico que explique la situación de la paciente?. Podeís describir los diferentes planos y hallazgos de la ecocardiografía?
