Varón de 28 años que tras noche de fiesta no despierta. Ingresa por urgencias y se le realiza TAC cerebral que resulta normal. Tóxicos en orina positivos para cocaína y metadona, alcoholemia positiva. En la analítica destaca rabdomiolisis y troponina I ultrasensible de 17.000 pg/dl, láctico 3 mol/l. En ECG taquicardia sinusal
Se le realiza la siguiente ecocardiografía: DTDVI 4,8 cm
El paciente va recuperando progresivamente el nivel de consciencia y se inicia tratamiento con dobutamina, con la siguiente eco de control:
Qué análisis podeis hacer del caso? Cuales son los diagnósticos ecocardiográficos iniciales? Cual puede ser la explicación de las alteraciones observadas y el diagnóstico final de acuerdo a la evolución?
miocardiopatia aguda con Disfunción moderada-severa aguda de la función sistólica VI secundario a toxicidad (probablemente cocaina vs alcohol menos probable)
ResponderEliminarEfectivamente Dalton, se trata de una miocardiopatía aguda ya que el VI no esta dilatado, con disfunción sistólica biventricular, siendo severa la disfunción del VI con una FEVI visual que puede ser menor del 30% y con un bajo gasto cardíaco ya que la IVT está severamente disminuida siendo esta de 8 cm. Dado el contexto clínico se trataría de una miocardiopatía aguda de origen tóxico, en este caso debido al efecto de múltiples drogas, pero principalmente por cocaina.
ResponderEliminarDicha miocardiopatía ha sido reversible, como puede verse en las ecocardiografías de control del paciente, después del tratamiento con inotrópicos, en este caso dobutamina, recuperándose completamente la función sistólica de ambos ventrículos.
ResponderEliminarEn relación a la miocardiopatía por cocaína se sabe que la cocaína puede producir depresión aguda reversible de la función miocárdica sin IAM, que puede deberse a toxicidad directa de las catecolaminas y/o a miocarditis. El consumo crónico de cocaína puede producir miocardiopatía dilatada con coronarias sanas, que puede deberse a un fenómeno de aturdimiento miocárdico debido a vasoconstricción coronaria generalizada, dicha miocardiopatía puede ser reversible también si se suspende el consumo.
ResponderEliminarLa evolución clínica y ecocardiográfica son muy sugerentes de una miocardiopatía transitoria, probablemente secundaria a la toxicidad por cocaina, aunque sin poder descartarse una miocarditis aguda.
ResponderEliminarSin embargo, esto no es lo mas interesante del caso. En el primer ecocardiograma llama poderosamente la atención un movimiento paradójico del septo interventricular que adopta una morfología en D en sístole (plano paraesternal corto), una dilatación ventricular derecha con disfunción sistólica y un septo interauricular desplazado de manera permanente hacia la izquierda. En resumen, datos que sugieren que la presiones de las cámaras derechas están elevadas respecto a las izquierdas. Sin embargo, no existen datos sugerentes de hipertensión pulmonar: La PAPs estimada estaría en 16 + 18 mmHg (PVC medida) y la curva de flujo en arteria pulmonar presenta una morfología de triángulo isosceles. Otras opciones serian una sobrecarga de volumen (aunque ni se detecta una insuficiencia pulmonar muy llamativa ni parece que exista una CIA) o un infarto del ventrículo derecho (que se descarto con ECG de derivaciones derechas).
El otro hallazgo llamativo es el perfil de llenado transmital que parece compatible con alteración de la relajación y con una onda E baja que sugiere que las presiones de llenado del ventrículo izquierdo no están elevadas (y tratándose de algo aparentemente agudo y con una aurícula no dilatada no deja de ser llamativo).
Una posible explicación a todos estos hallazgos es que la disyunción sistólica es biventricular pero que el ventrículo derecho esta mas tocado que el izquierdo. Al claudicar el ventrículo derecho se produciría dilatación y aumento de las presiones en este lado del corazón. El gasto cardiaco derecho seria bajo y por tanto lo seria el izquierdo. Sin embargo, al funcionar mejor este ventrículo podría asumir ese volumen de sangre sin elevación de las presiones de llenado. Con la Dobutamina la dilatación y la disfunción derecha se corrigen y tanto la VTI izquierda como el valor de la onda E transmital aumentan...Pero solo es una hipótesis.