Caso clínico # 37. Mujer de 82 años que consulta por disnea súbita y dolor torácico, como antecedente de interés, encamamiento reciente por fractura de tobillo. Al ingreso TA: 70/50 mmHg, FC: 136 lpm, satO2: 88%.
Se le realiza el siguiente ECG...
Y se decide la realización de angioTAC pulmonar que muestra....
Realizamos la siguiente ecocardiografía transtorácica
Ante diagnóstico de TEP de alto riesgo con trombo en tránsito a nivel de la aurícula derecha se inicia anticoagulación y se decide fibrinolisis con rTPa, presentando la paciente buena evolución con mejoría hemodinámica.
A las 8 h postfibrinolisis se realiza la siguiente ecocardiografía de control
Se trata de un TEP de alto riesgo con el típico signo de McGynn White en el ECG como evidencia electrocardiográfica de sobrecarga de cavidades derechas por hipertensión pulmonar. En el TAC se aprecia un trombo acabalgado en la bifurcación de arteria pulmonar principal. En la ecocardiografía apreciamos un cor pulmonale agudo con una severa dilatación del ventrículo derecho, el cual tiene casi tres veces el tamaño del ventrículo izquierdo, con disfunción sistólica del mismo (TAPSE 11 mm), una vena cava inferior dilatada con poca variabilidad e hipertensión pulmonar severa con movimiento septal paradójico, además se aprecia el clásico signo de McConell (hipercinesia del ápex del ventrículo derecho e hipocinesia de los segmentos medios y basales de la pared libre del ventrículo derecho, el cual es un signo con una especificidad y un valor predictivo positivo altos para cor pulmonale secundario a hipertensión pulmonar aguda por TEP.
En la eco se aprecia además un trombo en tránsito a nivel de la aurícula derecha. Ante el cuadro clínico se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y se decidió realizar fibrinolisis sistémica con rtpa, al no tener la paciente ninguna contraindicación para la misma, con buena respuesta, evidenciándose en la eco de control a las 8 h una importante disminución de la dilatación del VD con mejoría de su función sistólica y desaparición del trombo en tránsito.
En relación a los trombos en tránsito podemos decir que la presencia de trombos móviles en cavidades derechas detectados mediante ecocardiografía oscila entre el 10 y 18% y tienen una alta mortalidad, la cual alcanza hasta un 40%. Los trombos en la aurícula derecha habitualmente son trombos de paso, es muy raro que se originen en la aurícula derecha misma a no ser que exista un cuerpo extraño como un cable de marcapasos o cateter. A nivel ecocardiográfico estos trombos se describen como una imagen hiperecogénica de aspecto serpenteante y movimiento caótico con tendencia a prolapsar ampliamente en el VD como bien podemos observar en las imágenes de nuestro caso. Los trombos procedentes de los miembros inferiores son habitualmente serpiginosos y muy móviles, su morfología se describe también como ´´palomitas de maiz´´ y son trombos en tránsito (revisad el caso clínico #6 que es una colección de trombos “enjaulados” o en tránsito a nivel de la aurícula derecha). En cuanto al tratamiento de estos trombos, al parecer existen resultados similares de supervivencia cuando se compara la embolectomia quirúrgica vs la fibrinolisis en pacientes con trombos en tránsito con o sin TEP.
Estupendo caso. Felicidades. Os importaría comentar las ventanas espectrales?
ResponderEliminarMuy lindo y excelente resolucion..
ResponderEliminarSe trata de un TEP de alto riesgo con el típico signo de McGynn White en el ECG como evidencia electrocardiográfica de sobrecarga de cavidades derechas por hipertensión pulmonar. En el TAC se aprecia un trombo acabalgado en la bifurcación de arteria pulmonar principal.
ResponderEliminarEn la ecocardiografía apreciamos un cor pulmonale agudo con una severa dilatación del ventrículo derecho, el cual tiene casi tres veces el tamaño del ventrículo izquierdo, con disfunción sistólica del mismo (TAPSE 11 mm), una vena cava inferior dilatada con poca variabilidad e hipertensión pulmonar severa con movimiento septal paradójico, además se aprecia el clásico signo de McConell (hipercinesia del ápex del ventrículo derecho e hipocinesia de los segmentos medios y basales de la pared libre del ventrículo derecho, el cual es un signo con una especificidad y un valor predictivo positivo altos para cor pulmonale secundario a hipertensión pulmonar aguda por TEP.
En la eco se aprecia además un trombo en tránsito a nivel de la aurícula derecha.
ResponderEliminarAnte el cuadro clínico se inició anticoagulación con heparina de bajo peso molecular y se decidió realizar fibrinolisis sistémica con rtpa, al no tener la paciente ninguna contraindicación para la misma, con buena respuesta, evidenciándose en la eco de control a las 8 h una importante disminución de la dilatación del VD con mejoría de su función sistólica y desaparición del trombo en tránsito.
En relación a los trombos en tránsito podemos decir que la presencia de trombos móviles en cavidades derechas detectados mediante ecocardiografía oscila entre el 10 y 18% y tienen una alta mortalidad, la cual alcanza hasta un 40%.
ResponderEliminarLos trombos en la aurícula derecha habitualmente son trombos de paso, es muy raro que se originen en la aurícula derecha misma a no ser que exista un cuerpo extraño como un cable de marcapasos o cateter.
A nivel ecocardiográfico estos trombos se describen como una imagen hiperecogénica de aspecto serpenteante y movimiento caótico con tendencia a prolapsar ampliamente en el VD como bien podemos observar en las imágenes de nuestro caso.
Los trombos procedentes de los miembros inferiores son habitualmente serpiginosos y muy móviles, su morfología se describe también como ´´palomitas de maiz´´ y son trombos en tránsito (revisad el caso clínico #6 que es una colección de trombos “enjaulados” o en tránsito a nivel de la aurícula derecha).
En cuanto al tratamiento de estos trombos, al parecer existen resultados similares de supervivencia cuando se compara la embolectomia quirúrgica vs la fibrinolisis en pacientes con trombos en tránsito con o sin TEP.