Paciente de 76 años, con encamamiento prolongado, dímero D de 11.600, ECG con patrón S1Q3T3 y evidencia de TVP antigua en MMII, a quien se le realiza la siguiente ecocardiografía
En la ventana apical de 4 cámaras se observa mayor tamaño de las cavidades derechas en comparación a las cámaras izquierdas, un coagulo ¨en tránsito o enjaulado¨ de gran tamaño en AD, que protruye de forma incompleta a través de la válvula tricúspide, movimiento septal paradójico, hipocinesia del VD, con signo McConnel positivo, IT severa con HTAP severa, en el eje para esternal corto a nivel de grandes vasos se observa el mismo coagulo móvil en AD, sin lograr protruir completamente a través de la V. tricúspide, a nivel medioventricular se observa el aplanamiento septal y la silueta del VD dilatada y en forma esférica provocando en este paciente una disfunción aguda severa del VD . En este caso dados los antecedentes, resultados de analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos podemos concluir que se trata de un TEP masivo en evolución.
En el caso anterior sabiendo el diagnóstico y los resultados delas pruebas complementarias cual sería el manejo más conveniente? a) Aminas vasoactivas b) Heparina sódica en perfusión continua c) Trombolisis d) Trombectomia quirúrgica e) Fragmentación con catéter endovascular
Según la literaura la prevalencia de trombos móviles en las cámaras cardíacas derechas en pacientes con TEP oscila entre un 10% y un 18%, existe un consenso sobre el tratamiento en situaciones clínicas críticas con hipotensión severa o hipoxemia mantenida con el empleo de embolectomía quirúrgica, fragmentación mecánica mediante catéter o tratamiento trombolítico , en función de la disponibilidad o experiencia de cada centro. Según un estudio en el que se comparó cirugía frente al tratamiento trombolítico en pacientes con TEP masivo demostró un beneficio superior de la embolectomía (supervivencia del 77% frente al 67%). A pesar de ello, se recomienda el empleo de trombólisis cuando no existe amplia experiencia quirúrgica o ésta no está disponible. En aquellos enfermos con una situación hemodinámica más estable existen controversias en el tratamiento, y conviene tener en cuenta estudios prospectivos en cuanto al tratamiento de trombos en tránsito en cámaras derechas en pacientes con y sin TEP. En un metaanálisis realizado de 119 pacientes que presentaban trombo en cámaras derechas (el 93% con TEP documentado y el 7% asintomáticos con factores de riesgo para TEP) y que fueron tratados con heparina intravenosa, trombólisis o embolectomía quirúrgica, sin encontrar diferencias en la supervivencia entre los pacientes asignados a cada uno de los grupos de tratamiento. También se ha demostrado que el tratamiento trombolítico facilitaba la migración del trombo a las arterias pulmonares sin efectos adversos en la mayoría de los casos.
Finalmente, en el caso previamente comentado, se desestimo el tratamiento activo por anemización aguda de origen no determinado (dimsinución de Hb:7gr/dL en el período de 1 semana) , importantes comorbildiades con dependencia total y enfermedad de Alzheimer muy avanzada.
En la ventana apical de 4 cámaras se observa mayor tamaño de las cavidades derechas en comparación a las cámaras izquierdas, un coagulo ¨en tránsito o enjaulado¨ de gran tamaño en AD, que protruye de forma incompleta a través de la válvula tricúspide, movimiento septal paradójico, hipocinesia del VD, con signo McConnel positivo, IT severa con HTAP severa, en el eje para esternal corto a nivel de grandes vasos se observa el mismo coagulo móvil en AD, sin lograr protruir completamente a través de la V. tricúspide, a nivel medioventricular se observa el aplanamiento septal y la silueta del VD dilatada y en forma esférica provocando en este paciente una disfunción aguda severa del VD . En este caso dados los antecedentes, resultados de analíticos, electrocardiográficos y ecocardiográficos podemos concluir que se trata de un TEP masivo en evolución.
ResponderEliminarEn el caso anterior sabiendo el diagnóstico y los resultados delas pruebas complementarias cual sería el manejo más conveniente?
ResponderEliminara) Aminas vasoactivas
b) Heparina sódica en perfusión continua
c) Trombolisis
d) Trombectomia quirúrgica
e) Fragmentación con catéter endovascular
Si la paciente se encuentra inestable, sería candidata a fibrinolisis sistémica si no existen contraindicaciones y a anticoagulación
ResponderEliminarSegún la literaura la prevalencia de trombos móviles en las cámaras cardíacas derechas en pacientes con TEP oscila entre un 10% y un 18%, existe un consenso sobre el tratamiento en situaciones clínicas críticas con hipotensión severa o hipoxemia mantenida con el empleo de embolectomía quirúrgica, fragmentación mecánica mediante catéter o tratamiento trombolítico , en función de la disponibilidad o experiencia de cada centro.
ResponderEliminarSegún un estudio en el que se comparó cirugía frente al tratamiento trombolítico en pacientes con TEP masivo demostró un beneficio superior de la embolectomía (supervivencia del 77% frente al 67%). A pesar de ello, se recomienda el empleo de trombólisis cuando no existe amplia experiencia quirúrgica o ésta no está disponible.
En aquellos enfermos con una situación hemodinámica más estable existen controversias en el tratamiento, y conviene tener en cuenta estudios prospectivos en cuanto al tratamiento de trombos en tránsito en cámaras derechas en pacientes con y sin TEP. En un metaanálisis realizado de 119 pacientes que presentaban trombo en cámaras derechas (el 93% con TEP documentado y el 7% asintomáticos con factores de riesgo para TEP) y que fueron tratados con heparina intravenosa, trombólisis o embolectomía quirúrgica, sin encontrar diferencias en la supervivencia entre los pacientes asignados a cada uno de los grupos de tratamiento. También se ha demostrado que el tratamiento trombolítico facilitaba la migración del trombo a las arterias pulmonares sin efectos adversos en la mayoría de los casos.
Finalmente, en el caso previamente comentado, se desestimo el tratamiento activo por anemización aguda de origen no determinado (dimsinución de Hb:7gr/dL en el período de 1 semana) , importantes comorbildiades con dependencia total y enfermedad de Alzheimer muy avanzada.