Mujer de 55 años,hipertensa y obesa. Ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria aguda hipoxémica secundaria a TEP agudo bilateral (defecto de repleción en bifurcación de arteria pulmonar principal derecha y de arteria pulmonar principal izquierda). La paciente está hemodinámicamente estable (TA 140/80, FC 90 lpm en ritmo sinusal) sin requerir soporte vasoactivo; requiere oxigenoterapia con mascarilla VMK. Muestra elevación de marcadores de daño miocardio (Troponina 0.14). Se le realiza la siguiente eco:
La paciente empeora clínicamente, presentando taquicardia sinusal y oliguria. Ante los hallazgos ecocardiográficos se realiza trombectomía pulmonar y trombolisis intraarterial con rTPA en ambas arterias pulmonares vía percutánea con buen resultado angiográfico. Posteriormente la paciente presenta buena evolución, con la siguiente eco de control a las 48 horas
Qué análisis podéis hacer sobre el caso clínico y las imágenes ecocardiográficas?
La embolia pulmonar (EP) es la 3ª enfermedad cardiovascular más frecuente y la insuficiencia del VD debida a sobrecarga por presión es la causa primaria de muerte por EP grave.
ResponderEliminarLa ecocardiografía en la EP aguda tiene un VPN del 40-50%, por lo que un resultado negativo no excluye EP. Por otro lado, la ecocardiografía no diagnostica una EP aguda pero la ausencia de disfunción de ventrículo derecho (VD) en un paciente hemodinámicamente inestable si sirve para realizar un diagnóstico de exclusión de EP aguda como causa del shock.
Además de este papel en el diagnóstico de la EP, la ecocardiografía ayuda a la estratificación del riesgo en todos los pacientes ya que LA DISFUNCIÓN AGUDA DEL VD DETECTADA POR ECOCARDIOGRAFÍA HA DEMOSTRADO SER UN FACTOR INDEPENDIENTE PREDICTIVO DE RESULTADO ADVERSO (alto riesgo de muerte a corto plazo, incluso en pacientes sin inestabilidad hemodinámica). Los hallazgos que podemos encontrar son dilatación del VD, relación VD/VI aumentada, hipocinesia de la pared libre del VD, regurgitación tricuspídea y disfunción sistólica de VD (TAPSE/St↓).
En base a esto, las últimas recomendaciones de la ESC 2014 proponen considerar la reperfusión en pacientes con riesgo intermedio-alto, es decir, sin shock/hipotensión pero con disfunción aguda de VD y elevación de marcadores de daño miocárdico.
Esta estrategia fue la que se siguió en la paciente del caso que se muestra. Se puede observar cómo inicialmente presenta un cor pulmonale agudo con fallo ventricular derecho (St 7 cm/s, TAPSE 11 mm, PAD 15 mmHg estimada por índice de colapso de la VCI, IT severa que permite estimar una PAPs de 58 mmHg, Tac 43 ms, aplanamiento del septo intraventricular en sístole). Tras el tratamiento de reperfusión se normaliza la contractilidad del VD, la postcarga del VD disminuye y aumenta el GC.
Con base a que criterio se decide trombolisis intrarterial sobre la sistémica?
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