Caso clínico # 45. Varón de 67 años. Antecedentes personales: No RAM, No HTA, No DM, No DLP, ex-fumador hace 7 años. Acude a urgencias por clínica de 8 días de evolución consistente en fiebre, tos seca y debilidad generalizada, en rx tórax infiltrado fino reticular en ambas bases pulmonares y en analítica leucocitos 9,300 (neutrófilos 8390, linfocitos 370), dímero-D 0,331 ng/mL, glucosa 146, urea 21, creatinina 0,83, FG >60, LDH 281, PCR 13,62, PCR en aspirado nasofaríngeo positiva para Covid-19. Gasometría arterial: FiO2 21%, pH 7,4, pCO2 36,3, pO2 76,5. Ingresa en planta de hospitalización con dx de neumonía Covid 19. Se inicia tratamiento con dexametasona, ceftriaxona y GN. En planta al segundo día presenta empeoramiento respiratorio con taquipnea de hasta 36 rpm y uso de musculatura accesoria con tiraje muy llamativo, que no mejora con VMX 0.5%. SatO2 98%. Se realiza GA: pH 7.46, pO2 151, pCO2 40 PAFI > 430.
Ingresa en UCI, inicialmente presenta aumento de requerimientos de O2 por lo que se maneja con OAF, con buena evolución, pudiendo retirarse el OAF a los pocos días, manteniendo buenas saturaciones con GN a 4 lt/min. Se continua tratamiento con dexametasona iv y se administran 2 dosis de tocilizumab . Al 4 día de ingreso presenta empeoramiento respiratorio rápidamente progresivo que obliga a ir aumentando la asistencia ventilatoria hasta la IOT y conexión a ventilación mecánica
Rx de tórax al ingreso en UCI:
Rx de tórax al 4º día de ingreso en UCI
Rx de tórax al 9º día de ventilación mecánica
Se realiza la siguiente ecografía pulmonar (9º día de ventilación mecánica)
Lóbulo superior derecho
Lóbulo medio
Lóbulo inferior derecho
Lóbulo inferior izquierdo
Presenta sobreinfección bacteriana con NAVM por Klebsiella Pneumoniae y SAMR e ITU por Pseudomonas Aeruginosa VIM, por lo que recibe tratamiento antibiótico con Aztreonam + Colistina + Linezolid y Ciprofloxacino, desarrolla cuadro de shock séptico y fallo multiorgánico con gran inestabilidad hemodinámica y fracaso renal
Posteriormente desarrolla un SDRA muy severo con escasa respuesta a maniobras de reclutamiento y prono
Por intubación prolongada se realiza traqueotomia percutánea en la segunda semana de ventilación mecánica
Evolución muy tórpida, pulmones inventilables e hipoxemia refractaria a cualquier medida ventilatoria. Vuelve a presentar nuevo deterioro hemodinámico con necesidad de NA a dosis crecientes, fracaso renal oligoanúrico.
Finalmente el paciente es éxitus tras 53 días de ingreso en UCI.
¿Qué análisis puede hacer del caso clínico?
Muy bonito caso sobre todo por la cantidad y calidad de las imágenes obtenidas.A mi juicio destacaría los siguientes hallazgos de ecografía pulmonar:
ResponderEliminar- En LSD: Línea B aislada con irregularidades subpleurales
- LM: patrón B generalizado, posible fenómeno de "light-beam" por coalescencia.
- LID: patrón C ecográfico de hepatización pulmonar. Podría corresponder a una fase más avanzada del COVID, pero más probablemente a una consolidación neumónica por sobreinfección bacteriana teniendo en cuenta los datos del caso clínico aportados.
- Língula: consolidaciones e irregularidades subpleurales.
- LII: claro fenómeno de Light-Beam por patrón B ecográfico.
Estos hallazgos en resúmen mostratían un patrón B generalizado compatible con neumopatía intersticial, si bien no son específicos perfectamente pueden correlacionarse con un SDRA por neumonía vírica intersticial COVID19+; con una probable imagen de consolidación por sobreinfección en LID.