Caso clínico

Caso clínico # 45. Varón de 67 años. Antecedentes personales: No RAM, No HTA, No DM, No DLP, ex-fumador hace 7 años. Acude a urgencias  por clínica de 8 días de evolución consistente en fiebre, tos seca y debilidad generalizada, en rx tórax infiltrado fino reticular en ambas bases pulmonares y en analítica  leucocitos 9,300 (neutrófilos 8390, linfocitos 370), dímero-D 0,331 ng/mL, glucosa 146, urea 21, creatinina 0,83, FG >60, LDH 281, PCR 13,62, PCR en aspirado nasofaríngeo positiva para Covid-19. Gasometría arterial: FiO2 21%, pH 7,4, pCO2 36,3, pO2 76,5. Ingresa en planta de hospitalización con dx de neumonía Covid 19. Se inicia tratamiento con dexametasona, ceftriaxona y GN. En planta al segundo día presenta empeoramiento respiratorio con taquipnea de hasta 36 rpm y uso de musculatura accesoria con tiraje muy llamativo, que no mejora con VMX 0.5%. SatO2 98%. Se realiza GA: pH 7.46, pO2 151, pCO2 40 PAFI > 430. 

 

Ingresa en UCI, inicialmente presenta aumento de requerimientos de O2 por lo que se maneja con OAF, con buena evolución, pudiendo retirarse el OAF a los pocos días, manteniendo buenas saturaciones con GN a 4 lt/min. Se continua tratamiento con dexametasona iv  y se administran 2 dosis de tocilizumab . Al 4 día de ingreso  presenta empeoramiento respiratorio rápidamente progresivo que obliga a ir aumentando la asistencia ventilatoria hasta la IOT y conexión a ventilación mecánica

Rx de tórax al ingreso en UCI: 

Rx de tórax al 4º día de ingreso en UCI

Rx de tórax al 9º día de ventilación mecánica

Se realiza la siguiente ecografía pulmonar (9º día de ventilación mecánica)

 

Lóbulo superior derecho

 

Lóbulo medio 

Lóbulo inferior derecho

Lóbulo superior izquierdo

Língula

Lóbulo inferior izquierdo

Presenta sobreinfección bacteriana con NAVM por Klebsiella Pneumoniae y SAMR e ITU por Pseudomonas Aeruginosa VIM, por lo que recibe tratamiento antibiótico con Aztreonam + Colistina + Linezolid y  Ciprofloxacino, desarrolla cuadro de shock séptico y fallo multiorgánico con gran inestabilidad hemodinámica y fracaso renal

Posteriormente desarrolla un SDRA muy severo con escasa respuesta a maniobras de reclutamiento y prono

Por intubación prolongada se realiza traqueotomia percutánea en la segunda semana de ventilación mecánica

Evolución muy tórpida, pulmones inventilables e hipoxemia refractaria a cualquier medida ventilatoria. Vuelve a presentar nuevo deterioro hemodinámico con necesidad de NA a dosis crecientes, fracaso renal oligoanúrico.

Finalmente el paciente es éxitus tras 53 días de ingreso en UCI. 

¿Qué análisis puede hacer del caso clínico?

¿Que hallazgos se observan en la ecografía pulmonar? ¿Se aprecian algunos hallazgos característicos de la neumonía Covid-19 en la ecografía?

Casos clínicos

Caso clínico # 42. Paciente mujer de 42 años que ingresa en UCI por insuficiencia respiratoria hipoxémica secundaria a neumonía comunitaria izquierda, precisando de intubación orotraqueal. 

En rx de tórax se aprecia: 

Se realiza además la siguiente ecografía pulmonar: 

Donde se aprecia un derrame pleural con tractos de fibrina y una gran condensación con signo tisular (hepatización) con broncograma aéreo que afecta a todo el pulmón izquierdo. 

Se realizó toracentesis obteniendo líquido pleural que cumplía criterios de exudado pero no de empiema. 

Aunque los cultivos del líquido pleural fueron negativos en los hemocultivos se aisló una Klebsiella Pneumoniae. 

Casos clínicos

Caso clinico # 36. Varón de 54 años que consulta por un cuadro de 5 días de evolución consistente en fiebre, tos con expectoración purulenta y dolor pleurítico derecho.
La placa en urgencias es la siguiente:

Ante situación de insuficiencia respiratoria ingresa en UCI y se le realiza la siguiente erografía pulmonar:

El paciente presenta por tanto una neumonía comunitaria derecha apreciándose en la radiografía de tórax una condensación basal derecha con derrame pleural. En la ecografia pulmonar se aprecia un derrame pleural tabicado, con tractos de fibrina.
Se le colocó un drenaje torácico con salida de un líquido amarillento que aunque era un exudado no cumplía criterios de empiema, el análisis bioquímico informó proteínas de 4.1 g, leucocitos 18.137, PMN: 88%, mononucleares: 12%, pH: 7.29, glucosa: 68 mg/dl.
Se enviaron muestras para cultivo donde creció un Streptococcus Intermedius sensible a penicilina.

Casos clínicos

Caso clínico # 25

Curiosa imagen de derrame pleural izquierdo en paciente de 29 años con neumonía comunitaria.
La imagen corresponde a un derrame pleural encapsulado y tabicado

Esta era su radiografía de tórax. Al paciente se le puso un drenaje torácico y se le inició tratamiento con uroquinasa, presentando mejoría significativa del derrame.

Casos clínicos

Caso clinico # 16

Curiosa imagen de derrame pleural con tractos de fibrina en paciente mujer joven con neumonía adquirida en la comunidad

Signo clásico de ecografía pulmonar

Caso clinico # 11
Esta imagen de ecografía pulmonar nos muestra un signo clásico, cual es el signo?

Signo del punto pulmonar en paciente con neumotórax

Caso clinico # 5

Nótese en esta imagen de ecografía pulmonar en modo M de un paciente con neumotórax no masivo, como se aprecia el sitio donde se pierde el sliding pleural en lado izquierdo de la imagen (neumotórax) y se conserva en el lado derecho (pulmón sano), signo que se conoce como signo del punto pulmonar.