Caso clínico # 48. Paciente mujer de 76 años con AP de HTA sin tratamiento, no DLP, ni DM, ex-fumadora, con cuadro de varios días de evolución consistente en sensación de dolor torácico tipo pinchazo en ambos hemitórax que no relaciona con movimientos o con cambios posturales, sin disnea asociada. Consulta por urgencias por dolor torácico opresivo irradiado al miembro superior izquierdo, que no cede con ibuprofeno. En urgencias de su hospital se le realiza ECG donde se aprecia elevación del ST en cara inferior con T negativas de V3 a V6. Se le realiza cateterismo cardíaco donde se aprecia enfermedad de 2 vasos con una lesión severa en la DA proximal y una CD proximal ocluida, donde colocan un stent.
Se le realiza además ecocardiografía transtorácica donde se aprecia un VI no dilatado, ni hipertrófico, con FEVI conservada, con hipoquinesia severa de cara inferior, CIV muscular restrictiva y pseudoaneurisma inferior, derrame pericárdico leve, sin datos de compromiso hemodinámico.
Ante hallazgos de pseudoaneurisma y CIV contactan con cirugía cardíaca de nuestro hospital y se acepta su traslado.
En nuestro centro se le realiza la siguiente cardio-RMN
La cardio-RMN informa de solución de continuidad de la pared ventricular en la unión entre segmentos basales del septo inferior y cara inferior, con salida de flujo que se acumula en una estructura sacular de morfología abigarrada: impresiona de rotura cardíaca contenida. Se observa además una CIV restrictiva con shunt I-D que hace efecto coanda en VD. Presencia de edema miocardio transmural en segmentos medio-básales de la unión entre septo inferior y cara inferior, con realce transmural en el estudio tardío, en relación con infarto agudo. VD no dilatado, con FS conservada. IM ligera. Derrame pericárdico ligero.
En conclusión hallazgos compatibles con rotura cardíaca contenida tras infarto inferior basal con CIV restrictiva asociada. FEVI conservada.
Tras los hallazgos de la cardio-RMN se decide intervención quirúrgica urgente.
La cirugía se realiza tras la inserción de BCIAo y en CEC. Esternotomía media, retiran coágulos en cara diafragmática, con evidencia de rotura de pared en segmento basal. Se realiza bypass de safena a DA media. Ventriculotomía longitudinal izquierda paralela a septo interventricular. Se aprecia CIV basal de unos 15 mm. Se procede a cierre mediante corona de puntos de prolene apoyados sobre parche de teflon (en cara VD) y parche de dacron en cara VI. Se procede a ventriculorrafia mediante exclusión de tejido infartado, realizando técnica de sandwich apoyado sobre tiras de poliéster y puntos colchoneros (de epicardio a epicardio) con posterior refuerzo de sutura over and over. Se realiza sellado con bioglue y parche de pericardio heterólogo.
Optimización de aminas vasoactivas logrando buenas tensiones apoyadas con BCIAo. ETE intraoperatoria que informa de SAM con VI hipovolémico. Impresiona de mínima CIV residual (5 mm). Aquinesia de septo y VD. se optimiza precarga.
Vuelve a UCI con noradrenalina a dosis bajas y dobutamina a dosis medias.
En relación al caso:
¿ Que ventajas ofrecen la TAC y la RMN cardíacas con respecto a la ecocardiografía en el diagnóstico de un pseudonaneurisma ventricular? ¿Existe alguna recomendación específica de que la RMN sea superior al TAC o viceversa a la hora del diagnóstico de un pseudoaneurisma ventricular?
Los hallazgos en la TAC cardíaca (TACC) y en la RM cardíaca (RMC) son similares a los de la ecocardiografía, pero la TACC y la RMC a menudo pueden identificar la ubicación del aneurisma con mayor precisión. Además, la TACC y la RMC permiten una medición más precisa de las características del pseudoaneurisma (p. ej., relación entre el ancho interno máximo del orificio y el diámetro interno paralelo máximo) y pueden proporcionar otra información relevante para el tratamiento (p. ej., anatomía coronaria y reconstrucciones tridimensionales con TACC, caracterización del tejido del pseudoaneurisma con RMC). La RMN te permite calcular con gran exactitud la FE tanto del VI como del VD, además del cálculo del volumen sistólico, del gasto cardíaco y la valoración de la severidad de las valvulopatías y de los shunts intracardíacos si existen. No existe una preferencia de la RMC sobre la TACC o viceversa a la hora del diagnóstico de un pseudoaneurisma ventricular
Los hallazgos en la TAC cardíaca (TACC) y en la RM cardíaca (RMC) son similares a los de la ecocardiografía, pero la TACC y la RMC a menudo pueden identificar la ubicación del aneurisma con mayor precisión. Además, la TACC y la RMC permiten una medición más precisa de las características del pseudoaneurisma (p. ej., relación entre el ancho interno máximo del orificio y el diámetro interno paralelo máximo) y pueden proporcionar otra información relevante para el tratamiento (p. ej., anatomía coronaria y reconstrucciones tridimensionales con TACC, caracterización del tejido del pseudoaneurisma con RMC).
ResponderEliminarLa RMN te permite calcular con gran exactitud la FE tanto del VI como del VD, además del cálculo del volumen sistólico, del gasto cardíaco y la valoración de la severidad de las valvulopatías y de los shunts intracardíacos si existen.
No existe una preferencia de la RMC sobre la TACC o viceversa a la hora del diagnóstico de un pseudoaneurisma ventricular