Pregunta semanal

Caso clínico

Caso clínico # 49. Varón de 37 años que ingresa en UCI por miocardiopatía dilatada (MCD) idiopática, con FEVI severamente deprimida en situación de shock cardiogénico, requiriendo el inicio de terapia ECMO de tipo V-A.

En ecocardiografía transtorácica se aprecia imagen sugestiva de trombo apical que se confirma mediante la realización de ETE.

                                           Plano medioesofágico de 4 cámaras a 0º

Plano medioesofágico de 2 cámaras a 0º

Plano transgástrico apical a 0º

En la ETE se aprecia VI dilatado con acinesia global y FEVI severamente deprimida, a nivel inferoapical se aprecia masa redondeada de 2.4 cm x 1.8 cm hipoecogénica adherida al endocardio compatible con un trombo, orejuela de la aurícula izquierda libre.

Imágenes del trombo apical del paciente de nuestro caso junto a otros ejemplos de trombos apicales del ventrículo izquierdo. 

Caso clínico

Caso clínico # 48. Paciente mujer de 76 años con AP de HTA sin tratamiento, no DLP, ni DM, ex-fumadora, con cuadro de varios días de evolución consistente en sensación de dolor torácico tipo pinchazo en ambos hemitórax que no relaciona con movimientos o con cambios posturales, sin disnea asociada. Consulta por urgencias por dolor torácico opresivo irradiado al miembro superior izquierdo, que no cede con ibuprofeno. En urgencias de su hospital se le realiza ECG donde se aprecia elevación del ST en cara inferior con T negativas de V3 a V6. Se le realiza cateterismo cardíaco donde se aprecia enfermedad de 2 vasos con una lesión severa en la DA proximal y una CD proximal ocluida, donde colocan un stent. 

Se le realiza además ecocardiografía transtorácica donde se aprecia un VI no dilatado, ni hipertrófico, con FEVI conservada, con hipoquinesia severa de cara inferior, CIV muscular restrictiva y pseudoaneurisma inferior, derrame pericárdico leve, sin datos de compromiso hemodinámico. 

Ante hallazgos de pseudoaneurisma y CIV contactan con cirugía cardíaca de nuestro hospital y se acepta su traslado. 

En nuestro centro se le realiza la siguiente cardio-RMN 

La cardio-RMN informa de solución de continuidad de la pared ventricular en la unión entre segmentos basales del septo inferior y cara inferior, con salida de flujo que se acumula en una estructura sacular de morfología abigarrada: impresiona de rotura cardíaca contenida. Se observa además una CIV restrictiva con shunt I-D que hace efecto coanda en VD. Presencia de edema miocardio transmural en segmentos medio-básales  de la unión entre septo inferior y cara inferior, con realce transmural en el estudio tardío, en relación con infarto agudo. VD no dilatado, con FS conservada. IM ligera. Derrame pericárdico ligero. 

En conclusión hallazgos compatibles con rotura cardíaca contenida tras infarto inferior basal con CIV restrictiva asociada. FEVI conservada. 

Tras los hallazgos de la cardio-RMN se decide intervención quirúrgica urgente.

La cirugía se realiza tras la inserción de BCIAo y en CEC. Esternotomía media, retiran coágulos en cara diafragmática, con evidencia de rotura de pared en segmento basal. Se realiza bypass de safena a DA media. Ventriculotomía longitudinal izquierda paralela a septo interventricular. Se aprecia CIV basal de unos 15 mm. Se procede a cierre mediante corona de puntos de prolene apoyados sobre parche de teflon (en cara VD) y parche de dacron en cara VI. Se procede a ventriculorrafia mediante exclusión de tejido infartado, realizando técnica de sandwich apoyado sobre tiras de poliéster y puntos colchoneros (de epicardio a epicardio) con posterior refuerzo de sutura over and over. Se realiza sellado con bioglue y parche de pericardio heterólogo. 

Optimización de aminas vasoactivas logrando buenas tensiones apoyadas con BCIAo. ETE intraoperatoria  que informa de SAM con VI hipovolémico. Impresiona de mínima CIV residual (5 mm). Aquinesia de septo y VD. se optimiza precarga. 

Vuelve a UCI con noradrenalina a dosis bajas y dobutamina a dosis medias. 

En relación al caso: 

¿ Que ventajas ofrecen la TAC y la RMN cardíacas con respecto a la ecocardiografía en el diagnóstico de un pseudonaneurisma ventricular? ¿Existe alguna recomendación específica de que la RMN sea superior al TAC o viceversa a la hora del diagnóstico de un pseudoaneurisma ventricular?

Caso clínico

Caso clínico # 47. Paciente mujer de 75 años de origen marroquí con AP de HTA, DM2 y miocardiopatía hipertrófica apical. Consulta por cuadro de 1 semana de evolución consistente en dolor torácico intermitente que ha ido en aumento progresivo hasta hacerse más intenso y continuo. 

En el centro de salud le realizan el siguiente ECG: 

Y la envían a nuestro hospital donde se le realiza cateterismo cardíaco que informa de TCI sin lesiones,

DA próxima con estenosis del 40%, DA media con estenosis del 90% y DA distal con estenosis del 50%.

CD ostial con estenosis del 90%, CD media (lesión larga) y CD distal con oclusión trombótica aguda, realizan ACTP e implantación de 2 stents, uno en CD media y otro en CD distal 

Tras el procedimiento ingresa en UCI donde se le realiza la siguiente ecocardiografía transtorácica:

Ante los hallazgos ecocardiográficos sugestivos de pseudoaneurisma ventricular secundario a IAM inferior evolucionado se solicita cardio-TAC 

El cardio-TAC informa de derrame pericárdico moderado, de densidad intermedia concordante con contenido hemático, de hasta 2 cm de espesor en cara inferior. 

Existe una disrupción de la pared con una apertura de 24,5 x 20 mm en la pared inferior basal del VI con voluminosa cavidad discinética de morfología irregular y polilobulada de aproximadamente 47 x 36 mm (con un ratio cuello/cavidad de 0,5) con componente de trombo laminar de unos 8 mm de espesor. Por su morfología y localización es sugerente de pseudoaneurisma ventricular. 

Ante el diagnóstico de pseudoaneurisma es valorada por cirugía cardíaca, decidiéndose intervención quirúrgica, donde se evidencia hemopericardio con pseudoaneurisma de unos 4 cm, localizado en cara diafragmática del VI, con trombo organizado en su interior. Realizan apertura del pseudoaneurisma, con resección del trombo, cierre del cuello con parche de dacron, se realiza hemostasia y se refuerza la reparación suturando los remanentes del aneurisma sobre la misma. Salida de CEC con ritmo de marcapasos VVI (bradicardia sinusal espontánea de base) con posterior paso a RS, sin soporte inotrópico y con excelente hemodinámica. Se realiza ETE intraoperatoria que muestra buena reparación del aneurisma, contractilidad del VI conservada e IM ligera. 

Tras la intervención regresa nuevamente a UCI. 

En relación al caso clínico, ¿podríais describir los hallazgos iniciales de la ecocardiografía transtorácica?

¿Cuales son los características que permiten diferenciar un pseudoaneurisma ventricular de un aneurisma verdadero?

Respuesta a la pregunta semanal

- ¿Cuál de los siguientes hallazgos NO CONSTITUYE un criterio mayor para el diagnóstico ecocardiográfico de endocarditis infecciosa? A. Vegetación B. Absceso C. Pseudoaneurisma D. Perforación valvular

Respuesta a la pregunta semanal

Señale la respuesta FALSA respecto a la exploración ecocardiográfica en el paciente crítico:   

A. La función del ventrículo izquierdo la podemos medir mediante fórmulas matemáticas utilizando diámetros o volúmenes

B. La ecocardiografía en el paciente crítico es útil para mediciones hemodinámicas, no solo para diagnóstico sino también para analizar la variabilidad y los cambios inducidos por el tratamiento aplicad

C. Es posible hacer aproximación de la presión de enclavamamiento pulmonar a través de mediciones en el flujo aórtico

D. Se puede obtener una aproximación de la precarga a través del análisis del diámetro de la vena cava inferior

Caso Clínico

Caso clínico # 46. Varón de 36 años sin AP de HTA, DM o DLP, ex- fumador. No antecedentes familiares de cardiopatía isquémica. 

Colitis ulcerosa en seguimiento por Digestivo. Tratamiento habitual con Mesalazina. 

El paciente presenta parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria, inician RCP básica los testigos, a la llegada del Soporte Vital Básico administran 2 descargas del DESA por ritmo desfibrilable, a la llegada del SAMU se evidencia persistencia de FV, procediendo a nueva descarga y administración de 1 mg de adrenalina, con salida a taquicardia sinusal a 100 lpm. Se procede a IOT y conexión a ventilación mecánica.  

 

Es trasladado a nuestro hospital y a su ingreso se contacta con hemodinámica y se realiza coronariografía urgente donde se aprecian coronarias sanas. 

Se realiza ecocardiografía transtorácica apreciando VI no dilatado con FEVI visualmente conservada, sin alteraciones en la contractilidad global, ni segmentaría. VD no dilatado con FSVD conservada. No valvulopatías significativas. No derrame pericardico. 

 

Se retira sedación el primer día de ingreso presentando Glasgow de 3 puntos de forma persistente. 

Posteriormente se realiza RMN cerebral que informa de signos compatibles con encefalopatía postanóxica aguda con afectación de ambos hemisferios y de ganglios de la base de forma bilateral. 

Se realiza también RMN cardíaca que informa de VI no dilatado, con FS en el límite inferior de la normalidad. Alteración segmentaria de la contractilidad en cara inferolateral medial. Asociando signos sugerentes de infiltración fibroadiposa en cara lateral, así como en cara inferior medio-basal. 

¿Ante un cuadro de muerte súbita del adulto cual es el diagnóstico diferencial que debe hacerse?

 

¿De acuerdo a los hallazgos de la cardio-RMN cual sería la etiología más probable del cuadro de muerte súbita de este paciente?