Caso clínico

Caso clínico # 45. Varón de 67 años. Antecedentes personales: No RAM, No HTA, No DM, No DLP, ex-fumador hace 7 años. Acude a urgencias  por clínica de 8 días de evolución consistente en fiebre, tos seca y debilidad generalizada, en rx tórax infiltrado fino reticular en ambas bases pulmonares y en analítica  leucocitos 9,300 (neutrófilos 8390, linfocitos 370), dímero-D 0,331 ng/mL, glucosa 146, urea 21, creatinina 0,83, FG >60, LDH 281, PCR 13,62, PCR en aspirado nasofaríngeo positiva para Covid-19. Gasometría arterial: FiO2 21%, pH 7,4, pCO2 36,3, pO2 76,5. Ingresa en planta de hospitalización con dx de neumonía Covid 19. Se inicia tratamiento con dexametasona, ceftriaxona y GN. En planta al segundo día presenta empeoramiento respiratorio con taquipnea de hasta 36 rpm y uso de musculatura accesoria con tiraje muy llamativo, que no mejora con VMX 0.5%. SatO2 98%. Se realiza GA: pH 7.46, pO2 151, pCO2 40 PAFI > 430. 

 

Ingresa en UCI, inicialmente presenta aumento de requerimientos de O2 por lo que se maneja con OAF, con buena evolución, pudiendo retirarse el OAF a los pocos días, manteniendo buenas saturaciones con GN a 4 lt/min. Se continua tratamiento con dexametasona iv  y se administran 2 dosis de tocilizumab . Al 4 día de ingreso  presenta empeoramiento respiratorio rápidamente progresivo que obliga a ir aumentando la asistencia ventilatoria hasta la IOT y conexión a ventilación mecánica

Rx de tórax al ingreso en UCI: 

Rx de tórax al 4º día de ingreso en UCI

Rx de tórax al 9º día de ventilación mecánica

Se realiza la siguiente ecografía pulmonar (9º día de ventilación mecánica)

 

Lóbulo superior derecho

 

Lóbulo medio 

Lóbulo inferior derecho

Lóbulo superior izquierdo

Língula

Lóbulo inferior izquierdo

Presenta sobreinfección bacteriana con NAVM por Klebsiella Pneumoniae y SAMR e ITU por Pseudomonas Aeruginosa VIM, por lo que recibe tratamiento antibiótico con Aztreonam + Colistina + Linezolid y  Ciprofloxacino, desarrolla cuadro de shock séptico y fallo multiorgánico con gran inestabilidad hemodinámica y fracaso renal

Posteriormente desarrolla un SDRA muy severo con escasa respuesta a maniobras de reclutamiento y prono

Por intubación prolongada se realiza traqueotomia percutánea en la segunda semana de ventilación mecánica

Evolución muy tórpida, pulmones inventilables e hipoxemia refractaria a cualquier medida ventilatoria. Vuelve a presentar nuevo deterioro hemodinámico con necesidad de NA a dosis crecientes, fracaso renal oligoanúrico.

Finalmente el paciente es éxitus tras 53 días de ingreso en UCI. 

¿Qué análisis puede hacer del caso clínico?

¿Que hallazgos se observan en la ecografía pulmonar? ¿Se aprecian algunos hallazgos característicos de la neumonía Covid-19 en la ecografía?

Respuesta a la pregunta semanal

 Cuál de los siguientes parámetros ecocardiográficos tiene mayor especificidad como predictor de mortalidad en el TEP?

A. El ratio entre el diámetro VD/VI >= 1

B. Trombos en cavidades derechas

C. TAPSE < 16 mm

D. Signo de Mc Conell

Respuesta a la pregunta semanal

En la cascada isquémica miocárdica cuál es la secuencia habitual de sucesos...? 

A. Hipoperfusión, disfunción sistólica, disfunción diastólica, angina, cambios en el ECG 

B. Hipoperfusión, cambios en el ECG, disfunción sistólica, disfunción diastólica, angina 

C. Hipoperfusión, angina, disfunción diastólica, disfunción sistólica, cambios en ECG 

D. Hipoperfusión, disfunción diastólica, disfunción sistólica, cambios en el ECG, angina 

 

Caso clínico

Caso clínico # 44. Paciente varón de 59 años, con antecedentes de ex tabaquismo hasta hacía 14 años, cirrosis enólica y carcinoma de pulmón derecho T3N3M0 tratado con RT y QT en 2009, que ingresa en UCI por hematoma subdural agudo izquierdo secundario a rotura de aneurisma de la ACM izquierda, requiere de IOT  por deterioro del nivel de consciencia. 

Posteriormente es extubado presentando durante los días siguientes empeoramiento del intercambio gaseoso con aparición de infiltrado en lóbulo superior izquierdo que se extiende progresivamente a todo el pulmón ipsilateral, requiriendo nueva intubación por insuficiencia respiratoria. Se objetiva gran inestabiliad hemodinámica requiriendo de noradrenalina hasta dosis de 1,4 mcg/kg/min. Se realiza la siguiente ecocardiografía transtorácica para filiar la etiología del shock:

Se realizan una valoración hemodinámica mediante ecocardiografía  y las siguientes mediciones: diámetro del TSVI de 2.1 cm, IVT TSVI 31 cm, con una FC de 124 lpm.  

Se decide también realizar monitorización hemodinámica continua con el sistema Vigileo, que aporta los siguientes datos:

Cual sería el diagnóstico y el tipo de shock del paciente? Cual sería el gasto cardíaco calculado mediante ecocardiografía?

Respuesta a la pregunta semanal

Esta orejuela se asemeja a la morfología de cactus

Caso clínico

Caso clínico # 43. Paciente mujer de 70 años ingresada en UCI por HSA aneurismática.

Se realiza la siguiente ecocardiografía con el siguiente hallazgo incidental en el plano subcostal 

De acuerdo a esta ecocardiografía que hallazgo/hallazgos pueden apreciarse, cuales son los criterios diagnósticos de dicho hallazgo y sus implicaciones clínicas?

Pregunta semanal

Respuesta a la pregunta semanal

 Cual es la primera fase de la diástole?

A. Llenado rápido

B. Contracción auricular

C. Diástasis

D. Relajación isovolumétrica